Важность этого вопроса - как отличить вирусную инфекцию от бактериальной - понятна любому.
Вирусные инфекции, чаще всего, вообще не требуют лечения и проходят самостоятельно; бактериальные инфекции, как правило, требуют приема антибиотиков.
Но вот отличить одно от другого – не так просто, как кажется.
Есть патологии, которые довольно легко определяются.
Например, у ребенка температура и сыпь по всему телу, в виде прыщиков и пузырьков. Это ветряная оспа, это вирус.
У ребенка температура, сильная боль в горле и положительный стрептатест – это стрептококковая ангина, это бактерия, нужны антибиотики.
Но чаще всего, все же, приходится гадать на кофейной гуще оценивать ситуацию комплексно.
И самый первый, он же самый главный признак – это самочувствие ребенка.
1. Сильные вялость и слабость – верные спутники бактериальной инфекции.
Не температура!! Полно вирусов, которые дают температуру под 40 и есть масса бактериальных инфекций, при которых температура выше 38 не поднимается. Но чем сильнее вялость и слабость, тем выше вероятность того, что у ребенка имеет место бактериальная инфекция.
Опытные родители сами первые скажут: «Обычно мой ребенок болеет совсем не так! Здесь что-то серьезнее, чем обычная простуда».
Для не столь опытных я предлагаю достаточно простой тест:
Пока ваш ребенок ноет, капризничает и хочет Луну с неба (на ручки\с ручек, шоколад\нет, макароны\нет, апельсин, мультики\нет, почитай\нет, дай планшет и т.п.), можно волноваться не очень сильно. Если есть силы ныть, капризничать, орать и выскребать родительский мозг ложкой – это, вероятно, вирус.
И, наоборот, если ребенок лежит тряпочкой (вне зависимости от температуры!), плачет, скулит и совсем-совсем-совсем ничего не хочет – это, скорее всего, бактериальная инфекция.
2. Поскольку оценка состояния ребенка всегда вопрос достаточно субъективный (мне кажется, что ребенок бодр, но с маминой точки зрения он слаб, несчастен и ему очень плохо), врачи пытались и пытаются найти какую-то единую числовую категорию, которую можно было бы измерить и сразу отделить агнцев от козлищ, т.е. вирусную инфекцию от бактериальной. К сожалению, такого параметра, который бы подходил всем и для всего, пока найти не удалось.
2.1. Общий анализ крови.
Традиционно считается, что если в общем анализе крови много лейкоцитов и мало\норма лимфоцитов, то это указывает на бактериальную инфекцию. Увы, это отнюдь не всегда так! Есть вирусы, которые дают похожую картину крови и, наоборот, есть бактерии, которые «имитируют» «вирусную» кровь.
Более надежно оценивать количество палочкоядерных нейтрофилов (их повышение (более 6% или выше 1,9х109\л) может косвенно указывать на бактериальную инфекцию) и количество лейкоцитов (более 15-30х109\л).
Ни в коем случае не стоит ориентироваться на значение СОЭ (скорость оседания эритроцитов!)
СОЭ – неспецифический признак воспаления. Этот показатель увеличивается и при вирусных инфекциях, и при бактериальных (а еще во время прорезывания зубов, во время месячных, во время беременности, при очередном кариесе и т.д). При бактериальных инфекциях СОЭ увеличивается, конечно, больше, но вся беда в том, что этот показатель чрезвычайно чувствителен к технике выполнения анализа. Проще говоря, если ваш анализ простоял где-то целый день, и только потом за него, наконец, взялись, то велика вероятность того, что результат окажется недостоверным.
2.2. Общий анализ мочи
Этот анализ, конечно, не даст ответа на вопрос «Мой ребенок кашляет из-за вируса или из-за бактерии?!». Но он поможет подтвердить или исключить инфекцию мочевой системы, которая у детей до 3-5 лет может протекать без ярко выраженных мочевых симптомов. Ключевое в общем анализе мочи – правильный сбор анализа!
Правила сбора общего анализа мочи:
- его можно собирать в любое время суток!! Не надо пытаться поймать именно утреннюю порцию. Общий анализ мочи можно собрать и днем, и вечером, и даже ночью. Более того, общий анализ мочи совершенно спокойно может подождать в холодильнике, пока вы не соберетесь отнести его в лабораторию.
- очень желательно хорошо подмыть ребенка перед анализом. Но если речь идет о маленьких детях, которые не могут выдержать подмывание, а сразу начинают писать, то подмывание можно сделать минимальным.
- самое главное в сборе анализа мочи: средняя струйка!!! Общий анализ мочи подразумевает только среднюю струйку. Ребенок немного писает (смывая с половых органов все лишнее), потом вы быстро подставляете контейнер для сбор под струйку, собираете немного мочи – и остаток ребенок дописывает уже не в анализ.
- несомненно, чем больше мочи будет в анализе, тем проще проводить сам анализ. Но для основного, что нас интересует (лейкоциты, бактерии, лейкоцитарная эстераза, белок, глюкоза) достаточно и малого количества мочи.
2.3. С-реактивный белок и прокальцитонин
Ну, хорошо.
Общий анализ крови сделали, ничего внятного там не увидели. И вирусная инфекция так протекать может, и бактериальная.
Общий анализ мочи сделали, там все хорошо.
А ребенок температурит. И непонятно, вирус это или бактерия.
В этом случае необходимо брать кровь из вены. И смотреть там С-реактивный белок (читается, как це-реактивный белок) и\или прокальцитонин.
И тот, и другой показатели – индикаторы повреждения тканей.
С-реактивный белок – белок острой фазы воспаления, нужен для стимуляции иммунных реакций. У здорового человека уровень С-реактивного белка очень невысок или вообще отсутствует в анализе.
При вирусных инфекциях С-реактивный белок остается относительно невысоким, зато при бактериальных инфекциях взлетает в разы!
Этот показатель в течение многих лет использовали именно для того, чтобы отличать вирусную инфекцию от бактериальной. Потом его еще приспособили к делу кардиологи, которые с помощью динамики С-реактивного белка делают прогноз о течении заболеваний сердца.
Но вся печаль в том, что этот показатель – как и СОЭ! – не очень специфический. Повышается – и резко! – С-реактивный белок и при аутоиммунных патологиях, и при онкологических заболеваниях…
Понадобился более однозначный маркер – и тут решили обратить внимание на прокальцитонин.
Это предшественник одного из гормонов щитовидной железы и в норме вообще в крови практически не появляется, сидит себе в клетках, превращается в гормон.
Однако, при бактериальной инфекции (и чем она тяжелее, тем больше) прокальцитонин начинает синтезироваться и в нейроэндокринных клетках печени и легких, и в некоторых клетках крови… И он не превращается в гормон, а рвется прямо в кровь, бороться с инфекцией.
Поэтому, сейчас считается, что повышение прокальцитонина в крови свидетельствует о наличии бактериальной инфекции. И чем его уровень выше, тем тяжелее инфекция.
Вначале прокальцитонин использовали, преимущественно, в отделениях реанимации. Для оценки уровня сепсиса, для оценки эффективности антибактериальной терапии и т.д.
Последние несколько лет прокальцитонин, постепенно, начинают применять и в амбулаторной практике, для того, чтобы отличить вирусную инфекцию от бактериальной, и не назначать антибиотики зря.
Есть ли минусы у прокальцитонина, как маркера бактериальной инфекции? Конечно, есть:
- надо брать кровь из вены
- это не самый дешевый анализ
- нет единого мнения о том, какой уровень прокальцитонина будет свидетельствовать о бактериальной инфекции. Понятно, что, если результат в 10 раз выше нормы – это, однозначно, тяжелая и очень тяжелая инфекция. А вот если результат в 2 раза выше нормы, то не очень ясно. А еще возможно повышение прокальцитонина в результате больших хирургических вмешательств, тяжелых ожогов, тяжелой грибковой инфекции и даже рака щитовидной железы.
В общем, как и говорилось в самом начале, решение вопроса о природе той или иной инфекции – всегда комплексное. Учитывающее все факторы и, в первую очередь, данные о самочувствии пациента.
Ну а теперь завершающие вопросы и ответы:
Что делать, если заболел ребенок?
Надо ли делать анализы перед приемом антибиотиков?
Всегда ли бактериальная инфекция - осложнение вирусной?
Можно ли определить бактериальную инфекцию по высоте лихорадки или по тому, как температура сбивается жаропонижающим?
А как быть с ковид-19?
1. Что делать, если заболел ребенок
- оцениваем состояние ребенка (температура, слабость, вялость, выраженность симптомов заболевания)
- показываем ребенка врачу
- если есть подозрения (по общему состоянию ребенка и конкретным симптомам!), что это бактериальная инфекция, то мы либо сразу даем антибиотик, либо быстро делаем соответствующие анализы (общий анализ крови и\или общий анализ мочи и\или С-реактивный белок и\или прокальцитонин) и определяемся с тактикой лечения
- если инфекция расценивается с самого начала, как вирусная – анализы не делаем. Но, если состояние ребенка ухудшается или не нормализуется длительное время (для кого-то 3 дня, для кого-то и 5, и 7 дней!) надо делать анализы (выбор анализов всегда индивидуальный: в зависимости от возраста, клиники, тяжести состояния и т.д.)
2. Надо ли делать анализы перед приемом антибиотиков?
Если бактериальная инфекция ясна и понятна сразу (положительный стрептатест при ангине, например, или гнойный отит, или рожа и т.п.), то никаких дополнительных анализов не надо.
Если четкого доказанного диагноза бактериальной инфекции нет, то, конечно, лучше вначале сделать анализы (оптимально: С-реактивный белок или прокальцитонин). Это убережет от ненужного приема антибиотиков или, наоборот, поможет в выборе максимально подходящего.
3. Всегда ли бактериальная инфекция – осложнение вирусной?
Нет. Бактериальная инфекция может быть и сама по себе, а может присоединиться к уже имеющейся вирусной инфекции (бактериальное осложнение).
4. Можно ли определить бактериальную инфекцию по высоте лихорадки или по тому, как температура сбивается жаропонижающим?
Нет.
Есть вирусные инфекции, с температурой под и за 40, которые проходят самостоятельно.
Есть бактериальные инфекции, при которых температура выше 38 и не поднимается.
То, насколько хорошо температура сбивается жаропонижающим, зависит, в первую очередь, от вида и дозировки жаропонижающего, а не от инфекции.
А вот то, как ведет себя ребенок после снижения температуры: играет или продолжает быть вялым и слабым, может указывать на природу заболевания.
Также нельзя определить природу заболевания по аппетиту: он может ухудшаться и на фоне вируса, и на фоне бактериальной инфекции.
Ничего не говорит о природе заболевания и цвет соплей, от белого до зеленого. Зеленые сопли – это, вообще, признак скорого выздоровления. Потому что сопли в зеленый цвет окрашивают, в первую очередь, клетки-защитники. В них много активных соединений и, когда клетка-защитник уничтожила возбудителей, эти соединения выплескиваются и, при контакте с кислородом воздуха, окисляются, окрашивая слизь в зеленый цвет.
5. А как быть с ковид-19?
Точно также, как с любым ОРВИ. Смотрим на клинику.
Если состояние начало ухудшаться или изначально было тяжелым, то лучше всего, если есть возможность, определить прокальцитонин и, по результатам анализа, начинать или не начинать пить антибиотики.
Если состояние не вызывает тревоги, то антибиотики профилактически пить не надо: это увеличивает риск развития бактериальной инфекции, а не уменьшает его.
Дело в том, что от бактериальной инфекции нас защищают не только антитела и клетки иммунной системы, но и все то бактериальное разнообразие, что всегда живет внутри и снаружи нас. Микробиом человека, великий и ужасный! Бактерии на коже, на всех слизистых, в несколько ярусов, друг на друге, в пищеварительном тракте от рта и до ануса, в легких, в мочеполовых путях… Весь наш организм, сверху донизу, напичкан бактериями! И все они живут насыщенной жизнью, отстаивая каждый нанометр своей «жилплощади». Они совсем не настроены пускать в свои дружные ряды каких-то захватчиков, им самим места и еды мало.
Прием антибиотика уничтожает не только заразу. Он наносит ущерб и собственному микробиому человека.
В обычных условиях "свои бактерии" довольно шустро восстановят свою численность. Но если у вас вирусная инфекция, а сверху ее еще хорошенько отполировали антибиотиком, то вероятность того, что патогенная бактерия проберется через пострадавший микробиом, возрастает.
Профилактический прием антибиотиков допускается только в стационаре и только в определенных ситуациях.
В амбулаторных условиях, без твердой уверенности в наличии бактериальной инфекции, антибиотики лучше не принимать.